Dotazník o príčinách Zápalových ochorení (nepacienti)
Prejdi na Predslov
Základné údaje
Priezvisko a meno (nepovinné):
Email: 		Dátum narodenia:
Pohlavie: Muž  Žena

Máte príbuzného chorého na Morbus Crohn alebo Ulceróznu kolitídu:
 Nie, nemám
 Áno, prvostupňový príbuzný (brat, sestra, otec, matka, syn alebo dcéra)
 Áno, vzdialený príbuzný

Doterajšie ochorenia Prekonali ste v detskom veku vážnejšie ochorenia?  Áno   Nie   Neviem
Prekonali ste opakované zápalové ochorenia v detskom veku?  Áno   Nie   Neviem
Mali ste v detstve hlísty?  Áno   Nie   Neviem
Prekonali ste v detstve iné parazitné ochorenie?  Áno   Nie   Neviem

Liečili ste sa na niektoré z nasledovných ochorení?  Kožný ekzém
 Alergická nádcha
 Depresie
Beriete pravidelne lieky iné ako na črevné ochorenie?  Áno   Nie
Boli ste v minulosti operovaný?  Áno   Nie
Je u Vás známa alergia?  Áno   Nie   Neviem

Abúzy Fajčili ste v minulosti?  Áno   Nie
Fajčíte teraz?  Áno   Nie

Rodina/dedičnosť Koľko máte súrodencov? 
  Ak máte súrodencov, koľko je starších ako Vy? 
Máte deti?  Áno   Nie

Vyskytli sa v rodine ochorenia čriev?  Áno   Nie   Neviem
  Ak áno aké a u ktorého rodinného príslušníka? 

Vyskytli sa v rodine iné závažné ochorenia?  Áno   Nie   Neviem

DetstvoVyrastali ste:
Vo väčšom meste (> 20.000 obyvateľov )
V menšom meste (5 - 20.000 obyvateľov)
Na dedine

Boli ste v detstve aspoň raz týždenne v kontakte s domácimi zvieratami?   Áno   Nie
Ako dlho ste boli kojená/ý? Uveďte prosím približný počet mesiacov:

Životný štýl Kde v súčasnosti bývate ?
Vo väčšom meste (> 20.000 obyvateľov )
V menšom meste (5 - 20.000 obyvateľov )
Na dedine
Bývate:
V rodinnom dome
V bytovom dome
Iný typ bývania:
S koľkými členmi domácnosti bývate v jednom byte?

Dosiahnuté vzdelanie
Základné
Stredoškolské
 Stredoškolské s maturitou
Vysokoškolské (aj započaté)

Aké zamestnanie vykonávate?
Študent
Administratívna práca
Riadiaca práca
 Manuálna práca
Umelecká práca
Ak iné, uveďte prosím aké:

Domáce zvieratá Chováte tohočasu vo Vašej domácnosti zvieratá?  Áno   Nie

Pohybová aktivita

  Denne 2-3 krát
týždenne		 1 krát
týždenne		 2-3 krát
mesačne		 1 krát
mesačne		 Takmer nikdy
Ako často ste športovali v detstve?
Ako často športujete teraz?
Ako často chodíte na dlhšie prechádzky ?
Ako často vykonávate inú fyzickú námahu (uveďte akú)

Výživa


Ako často jete nasledovné ? 		Denne 2-3 krát
týždenne		 Asi raz
týždenne		 2-3 krát
mesačne		 Asi raz
mesačne		 Takmer nikdy
Hovädzie mäso
Bravčové mäso
Hydinové mäso
Ryby
Zemiaky
Ryža
Cestoviny (špagety, rezance)
Surová zelenina
Varená zelenina
Surové ovocie
Strukoviny-fazuľa, hrach, šošovica
Chlieb a pekárenské výrobky
Mlieko a mliečne výroby
Vajcia
Ovsené vločky, obilné klíčky
Čokoládu
Zákusky a koláče
Oriešky, orechy
Akým spôsobom tepelne upravujete jedlá?            
Varením
Dusením
Pečením
Grilovaním
Vyprážaním

Nápoje


Ako často pijete nasledovné ? 		2 - 3krát denne 1 krát denne 2 - 3 krát týždenne 1 krát týždenne Asi raz
mesačne		 Takmer nikdy
Vodu alebo minerálky
Sladené nápoje (džús, malinovka)
Kolu (Coca cola, Pepsi, Kofola)
Bylinkový čaj
Zelený čaj
Čierny čaj
Kávu
Pivo
Víno
Destiláty

 

Dotazník pripravený v spolupráci s MUDr. Tiborom Hlavatým, PhD. z Gastroenterologického oddelenia V. internej kliniky LFUK a FNsP Bratislava, Ružinov. Slúži výlučne účelom výskumu príčin nešpecifických črevných zápalov. Údaje budú kódované a nebudú poskytnuté tretím osobám. Kopírovanie dotazníka, jeho častí alebo akekoľvek iné použitie mimo webovej stránky Slovak Crohn klubu je možné iba so súhlasom autora.