Dotazník o príčinách zápalových ochorení

Dotazník o príčinách Zápalových ochorení
Prejdi na Predslov
V prípade, že netrpíte MC alebo UC, ale chcete sa zúčastniť dotazníka, vyplnte dotazník na nasledujúcej linke.

Základné údaje

Priezvisko a meno (nepovinné):
Email:

Dátum narodenia:
Pohlavie: Muž Žena

Na aké ochorenie sa liečite:
Morbus Crohn
Ulcerózna kolitída
Neurčitá (indeterminovaná) kolitída

Kedy sa objavili prvé príznaky Vášho ochorenia (rok prípadne mesiac):

Kedy bolo Vaše ochorenie prvý krát diagnostikované (rok prípadne mesiac)?

Pociťujete niekedy nasledovné tažkosti?

Bolesti kĺbov?
Bolesti krížov?
Bolestivé podkožné hrčky?

Výrazná únava?
Bolesti hlavy?
Zapálené oči?

Užívate alebo ste užívali niekedy nasledovnú liečbu:

Pentasa/Salofalk/Sulfasalazín/Asacol
Systémové kortikoidy: Prednison/Urbason/Medrol
Imuran
Metotrexát
Lokálne kortikoidy: Entocort, Budenofalk, Hydrokortizonove klyzmy

Antibiotiká: Entizol/Efloran/Ciprinol
Ciphin alebo iné antibiotiká?
Biologická liečba (Remicade, Humira)
Transfúzie krvi

Doterajšie ochorenia Prekonali ste v detskom veku vážnejšie ochorenia?  Áno Nie Neviem
Prekonali ste opakované zápalové ochorenia v detskom veku?  Áno Nie Neviem
Mali ste v detstve hlísty?  Áno Nie Neviem
Prekonali ste v detstve iné parazitné ochorenie?  Áno Nie Neviem

Liečili ste sa na niektoré z nasledovných ochorení? Kožný ekzém
Alergická nádcha
Depresie
Beriete pravidelne lieky iné ako na črevné ochorenie?  Áno Nie
Boli ste v minulosti operovaný?  Áno Nie
Je u Vás známa alergia?  Áno Nie Neviem

Abúzy Fajčili ste v čase alebo pred začiatkom Vášho črevného ochorenia? Áno Nie
Fajčíte teraz? Áno Nie

Rodina/dedičnosť Koľko máte súrodencov?
Ak máte súrodencov, koľko je starších ako Vy?
Máte deti? Áno Nie

Vyskytli sa v rodine ochorenia čriev? Áno Nie Neviem
Ak áno aké a u ktorého rodinného príslušníka?

Vyskytli sa v rodine iné závažné ochorenia? Áno Nie Neviem

DetstvoVyrastali ste:
Vo väčšom meste (> 20.000 obyvateľov )
V menšom meste (5 - 20.000 obyvateľov)
Na dedine

Boli ste v detstve aspoň raz týždenne v kontakte s domácimi zvieratami? Áno Nie
Ako dlho ste boli kojená/ý? Uveďte prosím približný počet mesiacov:

Životný štýl Kde v súčasnosti bývate ?
Vo väčšom meste (> 20.000 obyvateľov )
V menšom meste (5 - 20.000 obyvateľov )
Na dedine
Bývate:
V rodinnom dome
V bytovom dome
Iný typ bývania:
S koľkými členmi domácnosti bývate v jednom byte?

Dosiahnuté vzdelanie

Základné
Stredoškolské

Stredoškolské s maturitou
Vysokoškolské (aj započaté)

Aké zamestnanie ste vykonávali v čase začiatku ochorenia?

Študent
Administratívna práca
Riadiaca práca

Manuálna práca
Umelecká práca

Ak iné, uveďte prosím aké:

Domáce zvieratá Chováte tohočasu vo Vašej domácnosti zvieratá? Áno Nie

Pohybová aktivita

Výživa

Nápoje

Dotazník pripravený v spolupráci s MUDr. Tiborom Hlavatým, PhD. z Gastroenterologického oddelenia V. internej kliniky LFUK a FNsP Bratislava, Ružinov. Slúži výlučne účelom výskumu príčin nešpecifických črevných zápalov. Údaje budú kódované a nebudú poskytnuté tretím osobám. Kopírovanie dotazníka, jeho častí alebo akekoľvek iné použitie mimo webovej stránky Slovak Crohn klubu je možné iba so súhlasom autora.